Pflichtfeld *
 
Erklärung: * Ja   Nein
Ich erkläre, dass ich uneingeschränkt zu den christlichen Werten und den Grundwerten der freiheitlich demokratischen Grundordnung stehe und als Mitglied des Bruchköbeler BürgerBundes aktiv dafür einstehen will.
 
 
Personenbezogene Angaben:
 
Anrede:Frau   Herr  Familie  Firma
 
Akad. Grad / Titel:
Zum Beispiel: Prof., Prof.-Dr., Dr., Dipl., Bachelor, Master, Magister, Lizentiat, Adelstitel, Sonstiger.
 
Nachname: *
Vorname: *
Geburtsdatum: *
 
Meine Anschrift:
Straße / Hsnr.:
PLZ / Ort:
Telefon:
 
 
Einzugsermächtigung:
Kontoinhaber: *
Kreditinstitut: *
für SEPA:
IBAN: *
BIC: *
(BIC nur bei Bedarf)
oder:
Kontonummer: *
Bankleitzahl: *
Mein Betrag: *
Bei freiwillig höherem Betrag bitte den Zahlenwert im Feld abändern.
 
Zahlungsweise *:monatlich   vierteljährlich  halbjährlich  jährlich
 
 
Tätigkeit / Stand:
Beruf:
 
Status:
(Zutreffend. ankreuzen)
 
keine Angabe   
 
Selbständig/er    Angestellte/r   
 
Beamte/r    Arbeiter/in   
 
Pensionär/in    Rentner/in   
 
Soldat/in    Auszubildende/r   
 
Student/in    Hausfrau/mann   
 
Schüler/in    nicht erwerbstätig   
 
 
Mitgliedsbestätigung:
Datum: *
Ortsangabe: *
Unterschrift: *
Ihr vollständiger Name gilt als Unterschrift.
 
E-Mail-Adresse: *
 
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